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Observatorio de Derechos Humanos CPDH

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FORMULARIO DE DENUNCIA FORMAL

1. Datos de persona denunciante

Nombre *

Nombre

Apellidos

Lugar de nacimiento *

Fecha de nacimiento

Edad *

Nacionalidad *

Género *

Estado familiar

Tipo de documento de identidad *

DUI
Carnet de residente
Pasaporte

Número de documento de identidad *

Profesión u oficion *

Ocupación

Lugar de domicilio

Lugar de trabajo o estudio

Teléfono *

Correo electrónico *

Relación con la(s) persona(s) victima(s) de violencia: *

Familia
Compañero/a de trabajo
Compañero/a de estudio
Vecino/a
Pareja
Otro:

Otro

2. Datos de cada víctima de violencia

Nombre de la víctima *

Nombre

Apellidos

Lugar de nacimiento de la victima

Fecha de nacimiento de la víctima

Edad de la víctima

Nacionalidad de la víctima *

Género de la víctima *

Estado familiar de la víctima

Tipo de documento de identidad de la víctima

DUI
Carnet de residente
Pasaporte

Número de documento de identidad de la víctima

Profesión u oficion de la víctima

Ocupación de la víctima

Lugar de domicilio de la víctima

Lugar de trabajo o estudio de la víctima

¿Pertenecía la víctima a alguna organización?

Si
No
No lo se

Mecione la organización

Características físicas o rasgo que identifican a la víctima

¿La víctima esta desaparecida? *

Si
No

Vestimenta de la víctima al momento de su desaparición

Teléfono de la víctima

Correo electrónico de la víctima

3. Descripción del hecho

Lugar del hecho *

Fecha del hecho *

Descripción de los hechos *

Descripción de los agresores

¿Los agresores estaban armados? *

Si
No
No lo se

¿Qué tipo de arma tenían?

¿Hay más personas involucradas o testigos? *

Si
No
No lo se

Mencione a las personas involucradas